Травма как отсутствующий диагноз: почему в МКБ и DSM его нет?

В популярной психологии и в разговорной речи слово «травма» (психическая и/или психологическая) встречается постоянно. Детская травма, травма отношений, травма потери, травма измены, родовая травма, травма свидетеля насилия - этим термином обозначают практически любое болезненное событие, которое оставило след в психике.

Человек может сказать: «У меня травма после развода», - и окружающие его поймут. Но если этот человек придёт к психиатру с той же формулировкой, врач не найдёт в международных классификациях диагноза «травма». Его там просто нет.

.

Что есть в классификациях на самом деле

В одиннадцатом пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-11), которая действует с 2022 года, существует целый блок «Расстройства, специфически связанные со стрессом», включающий:

• посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР),
• комплексное (осложненное) посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР),
• затяжная патологическая реакция горя,
• расстройство адаптации,
• реактивное расстройство привязанности
• расстройство социализации по расторможенному типу
• другие уточненные и неуточненные расстройства, связанные со стрессом 

.

.

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам пятой редакции (DSM-5) раздел называется «Расстройства, связанные с травмой и стрессором» (Trauma- and Stressor-Related Disorders), и в него входят ПТСР, острое стрессовое расстройство, расстройства адаптации, а также расстройство привязанности и дезингибированное расстройство социальных контактов (связанные с ранней депривацией).  

.

Ни в одном из этих списков нет пункта «травма» или «психологическая травма». Почему?

.

Почему «травма» не стала диагнозом

Причина - в структуре диагностических систем. МКБ и DSM классифицируют расстройства, то есть устойчивые паттерны симптомов, которые вызывают клинически значимый дистресс или нарушение функционирования. «Травма» же - это событие или этиологический фактор, а не состояние человека. Травма - это то, что произошло. Расстройство - это то, что стало с человеком в результате.

Кроме того, клинические исследования показывают: далеко не каждое тяжёлое событие приводит к расстройству. Несколько человек (даже очень похожие, например - близнецы) могут пережить один и тот же ураган или одно и то же предательство по-разному. У одного разовьётся ПТСР с флешбэками и гипервозбуждением, у другого - депрессия, у третьего - не разовьётся ничего, кроме временной печали. Если бы диагноз «травма» существовал, пришлось бы ставить его им всем, хотя они нуждаются в разной помощи. А если бы его не ставили тем, у кого нет явного расстройства, то «травма» перестала бы быть диагнозом и превратилась бы просто в запись в анамнезе.

.

Что такое ПТСР и чем оно отличается от «травмы» в бытовом смысле

Важно, что в МКБ-11 также выделено комплексное (осложненное) ПТСР, которое добавляет к этим симптомам нарушения аффективной регуляции (трудности с контролем эмоций), негативную самооценку («я никчёмный», «я навсегда испорчен») и стойкие проблемы в отношениях. Это выделение сделано специально для случаев длительного, повторяющегося насилия в детстве, пыток, домашнего абьюза - когда травма не была однократным шоком, а стала фоном жизни.

Но и при комплексном ПТСР диагноз ставится не на основании того, что травма «была», а на основании того, как она изменила личность и повседневное функционирование. Без симптомов - нет диагноза, даже если событие было ужасным. 

.

Расстройство адаптации: диагноз для «лёгкой» травмы

Для ситуаций, которые не дотягивают до критериев ПТСР, но всё же нарушают жизнь, существуют диагностические критерии расстройства адаптации. Оно возникает в ответ на стрессор любой тяжести - от увольнения до развода, от переезда до болезни близкого. Симптомы включают подавленное настроение, тревогу, нарушения поведения, и они должны появляться в течение месяца после действия стрессора и проходить в течение шести месяцев после его прекращения.

Интересно, что в МКБ-11 также появилась категория «затяжная патологическая реакция горя» - для тех случаев, когда утрата близкого вызывает длительную, непроходящую тоску, идентификацию с умершим и трудности с возвращением к жизни. Но опять же - это не «травма утраты», это конкретный симптомокомплекс.

.

Почему важно понимать эти различия

Во-первых, это предупреждает против самодиагностики. Человек, который говорит «у меня травма», может на самом деле иметь ПТСР, а может - депрессию, тревожное расстройство, расстройство адаптации, пограничное расстройство личности, а может вообще не иметь расстройства, а просто переживать, например, нормативный процесс горевания. Разные состояния лечатся по-разному. Навешивание ярлыка «травма» вместо точной диагностики может привести к неверной стратегии помощи.

Во-вторых, это влияет на доступ к терапии и страховой поддержке в странах, где работает страховое возмещение психиатрической помощи. Страховая компания оплачивает лечение конкретных диагнозов. Если у человека нет ни ПТСР, ни расстройства адаптации, ни депрессии, ему могут отказать в оплате, даже если он очень страдает. И врач, который знает классификацию, не сможет написать в карте «травма» - ему придётся искать тот код, который реально отражает состояние.

В-третьих, это помогает отделить клинические случаи от житейских трудностей. Не всякое больное событие - болезнь. Человек может пережить предательство, плакать три недели, а потом вернуться к нормальной жизни. Это не расстройство. Это жизнь. Диагноз «расстройство адаптации» или «пролонгированное горе» требует определённой интенсивности и длительности симптомов. Отсутствие диагноза не означает, что событие не было значимым. Оно означает, что психика справилась без клинического сбоя. И важно не патологизировать такие состояния.

.

Что в итоге

Понятия «травма», «психическая травма» и «психологическая травма» отсутствуют в МКБ и DSM как самостоятельные диагнозы. Это не значит, что понятие травмы бесполезно. В психотерапии, в психоанализе, в разговорном языке оно выполняет важную функцию - обозначает событие, которое перегрузило адаптационные ресурсы человека. Но в клинической диагностике его недостаточно. Нужно смотреть дальше: какие именно симптомы возникли, как долго они длятся, насколько мешают жить. И тогда вместо расплывчатого «травма» появится точный код, который ведёт к конкретному методу терапии.

.

__________________________________