Трансдиагностический подход в современной психотерапии: от системы диагнозов к универсальным механизмам

В последние десятилетия в клинической психологии наблюдается смещение акцента от строго диагностических моделей к более гибким подходам, ориентированным на общие патогенетические механизмы.

Одним из таких подходов является трансдиагностическая модель, которая предполагает выявление и коррекцию универсальных когнитивных, эмоциональных и поведенческих паттернов, присущих различным психическим расстройствам.

Данный подход становится всё более актуальным в условиях высокой распространенности коморбидности и ограниченной эффективности традиционных классификаций (МКБ-11 и DSM-5) в прогнозировании терапевтического исхода.

Понятие трансдиагностического подхода

Трансдиагностический подход представляет собой парадигму клинической работы, при которой основное внимание уделяется не конкретному диагнозу, а общим механизмам, лежащим в основе различных психопатологических феноменов. Эти механизмы могут включать:

• дисфункциональную когницию,
• эмоциональную дисрегуляцию,
• гипервигиляцию угрозы (излишняя настороженность),
• избегание определенных переживаний и ситуаций,
• нарушения саморегуляции и т.д.

Данный подход базируется на концепции обобщённого психопатологического процесса, который может проявляться в разных структурных формах — от депрессии до тревожных расстройств и даже шизофрении (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010; Hofmann & Smits, 2008).

Аргументы против ограничений традиционной диагностики

• Низкая прогностическая ценность диагноза

Современные классификации заболеваний (МКБ-11, DSM-5), по мнению многих исследователей, имеют ограниченную ценность в прогнозировании эффективности терапии. Как отмечают представители Московского научно-исследовательского института психиатрии Минздрава РФ, диагностические категории зачастую не позволяют точно определить, какие именно механизмы поддерживают текущее состояние пациента и на которые следует воздействовать в ходе терапии (Гринберг, 2019).

• Высокая степень коморбидности

Одной из ключевых проблем традиционной диагностики является частое сосуществование нескольких расстройств у одного пациента. Например, около 60% пациентов с диагностированной депрессией также испытывают симптомы тревожных расстройств (Перепелица, 2021). Это делает раздельную работу с каждым диагнозом как методологически сложной, так и малоэффективной.

• Риск стигматизации и самореализующегося пророчества

Присвоение диагноза может повлечь за собой развитие установок, которые затрудняют процесс выздоровления. Исследования, проведённые в рамках Центра когнитивной психотерапии Санкт-Петербурга, показали, что у пациентов, осведомлённых о своём диагнозе, снижается уровень самоэффективности и повышается склонность к субъективному восприятию своей «нормальности» (Шумилина, 2022). 

Научные основания 

• Клинические данные

Исследования, проведённые в рамках программы Unified Protocol (UP), продемонстрировали, что использование единой терапевтической структуры позволяет успешно работать с широким спектром расстройств, включая тревожные, депрессивные, посттравматические и обсессивно-компульсивные состояния (Barlow et al., 2014). Российские центры, такие как НИИ скорой помощи им. Склифосовского, проводили адаптацию этих программ в условиях острых психотравматических реакций — результаты подтверждают эффективность данного подхода (Куряева, 2020).

• Нейробиологическое обоснование

Нейрофизиологические исследования демонстрируют, что различные расстройства часто активируют одни и те же зоны мозга, включая амигдалу, префронтальную кору и островковую долю (Etkin & Wager, 2007). Это даёт основание полагать, что изменение функциональных связей между этими областями может быть более продуктивным направлением терапии, чем работа с симптомами расстройства.

• Психолого-педагогический аспект

Активное применение техник осознанности, принятия и регуляции эмоций, характерных для трансдиагностических моделей (например, ACT и DBT), позволяет формировать устойчивые навыки саморегуляции вне зависимости от этиологии расстройства. Об этом пишет Егорова Е. А. (2021) в своих работах по популяризации ACT в России («Практика внимательности в психотерапии»).

Применяемые модели и методы

• Терапия принятия и ответственности (ACT)

Фокусируется на развитии когнитивной гибкости, принятии боли и движении в сторону ценностей. Эффективна при широком спектре расстройств, в том числе у пациентов с длительными депрессивными эпизодами. 

• Диалектическая поведенческая терапия (DBT)

Изначально созданная для работы с пограничным расстройством личности, DBT активно применяется в России в рамках комплексной помощи пациентам с эмоциональной дисрегуляцией, суицидальными попытками и травматическим опытом. 

• Когнитивно-поведенческая терапия с трансдиагностическим акцентом

Как указывает В. П. Солдатов (2020), КПТ может быть переформулирована таким образом, чтобы работать с универсальными когнитивными искажениями, минимизируя фокус на диагностической категории. EMDR как одна из модальностей третьей волны КПТ также успешно интегрируется в трансдиагностический подход.

• Схема-терапия (Терапия ранних дезадаптивных схем)

Работает с глубинными убеждениями, которые формируются в детстве и продолжают влиять всю жизнь.

Эффективна при множественных диагнозах, особенно хронических.

• Майндфулнесс (MBCT, MBSR)

Терапии, основанные на осознанности, подходят всем, кто страдает от повторяющихся мыслей, тревоги, стресса и даже депрессивных рецидивов.

Не ставят задачи «лечить» пациента, а развивают навыки быть собой.

• Единый унифицированный протокол (Unified Protocol (UP)

Разработан Дэвидом Барлоу и пока недостаточно адаптирован в российской практике. Подходит для работы с тревожными, депрессивными и посттравматическими реакциями. Основывается на принципах повышения эмоциональной грамотности и снижении избегания внутреннего опыта.

Когда диагноз остаётся необходимым?

Несмотря на преимущества трансдиагностического подхода, существуют ситуации, в которых постановка диагноза остаётся значимой в клинической практике:

Медикаментозное лечение

При необходимости проведения фармакотерапии требуется чёткая диагностика, поскольку препараты назначаются в соответствии с рекомендациями, основанными на доказательной медицине. Например, антипсихотики первой линии при шизофрении отличаются от препаратов, используемых при биполярном расстройстве. Российские протоколы лечения психических расстройств, разработанные Минздравом РФ, также предполагают чёткое соответствие между диагнозом и назначенным лечением.

По данным Федерального научно-методического центра им. В. П. Сербского, точность диагностики влияет на выбор препарата, режима дозировки и длительности курса (Федеральные клинические рекомендации по лечению психических расстройств, 2022).

 Междисциплинарное взаимодействие

Диагноз служит языком профессионального общения между врачами, психологами, социальными работниками и другими специалистами. Например, в случае госпитализации пациента в психиатрический стационар, для оформления документов необходимо указание кода МКБ.

 Научные исследования и стандартизация терапевтических программ

При проведении контролируемых исследований терапевтических интервенций требуются строгие критерии включения пациентов. Диагноз позволяет обеспечить гомогенность выборки и сравнимость данных. Российские исследования, проводимые Институтом психотерапии и клинической психологии, подтверждают важность использования диагностических критериев в научных работах (РЖПМП, 2021).

 Судебно-медицинская и социальная экспертиза

В случаях, связанных с судебной психиатрией или получением инвалидности, диагноз становится юридически значимым документом. Например, для оформления группы инвалидности при шизофрении или пограничном расстройстве личности необходима соответствующая запись в медицинской карте.

 __________________________________________

Итак, трансдиагностический подход представляет собой важный этап развития современной психотерапии, позволяющий преодолеть ограничения традиционной диагностики и обеспечить более гибкое, основанное на механизмах, лечение. Он особенно эффективен при работе с пациентами, имеющими множественные или недифференцированные расстройства.

 __________________________________________

Записаться на консультацию можно по номеру телефона +79202535521 или через любой мессенджер. Ссылка на аккаунт в Telegram: @LevshinSergeyNN

Телеграм канал о современной психологии и психотерапии Душевный Wi-Fi